MAKALAH RETENSIO PLASENTA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1              LATAR BELAKANG

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2002:178).

Sebab-sebab dari retensio plasenta :

a.       Plasenta belum lepas dari dinding uterus atau

b.      Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

a.       Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).

b.      Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritonium (plasenta akreta-perkreta) (Prawirohardjo, S. 2002:656-657).

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inserasio plasenta) (Prawirohardjo, S. 2002:656-657).

Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta (Manuaba, 1GB. 1998 : 301).

Dalam melakukan pengeluaran plasenta secara manual perlu diperhatikan tekniknya sehingga tidak menimbulkan komplikasi seperti perforasi dinding uterus, bahaya infeksi dan dapat terjadi inversio uteri.

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1  KONSEP DASAR RETENSIO PLASENTA

2.1.1        Pengertian

Retensio plasenta adalah placenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir (Ilmu Kebidanan, 2002:656).

Retensio placenta adalah keadaan dimana plasenta tidak dapat lahir setelah setengah jam kelahiran bayi (Subroto, 1987:346).

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga melebihi waktu tiga puluh menit setelah bayi lahir (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178).

Jenis-jenis retensio plasenta:

a.       Plasenta Adhesive       :  Implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

b.      Plasenta Akreta           :  Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.

c.       Plasenta Inkreta          :  Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

d.      Plasenta Prekreta         :  Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa dinding uterus hingga ke peritonium .

e.       Plasenta Inkarserata    :  Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

(Sarwono, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178).

Berdasarkan prognosa dan perawatannya, maka retensio plasenta dibagi:

1.      Retensio plasenta tanpa perdarahan

Terjadi bila belum ada bagian plasenta yang lepas atau seluruh plasenta malah sudah lepas dan plasenta terjepit dalam rahim.

2.      Retensio plasenta dengan perdarahan

Menunjukkan bahwa sudah ada bagian plasenta yang sudah lepas, sedangkan bagian lain masih melekat, sehingga kontraksi uterus tidak sempurna .

2.1.2        Etilogi

Sebab Retensio Plasenta

1.   Atonia uteri, sebagai lanjutan inertio yang sudah ada sebelumnya atau yang terjadi pada kala III

Misalnya partus lama, permukaan narkose dan sebagainya.

2.   Pimpinan kala III yang salah

Memijat rahim yang tidak merata, pijatan sebelum plasenta lepas, pemberian uterotonika dan sebagainya.

3.   Kontraksi rahim yang hipertonik, yang menyebabkan konstriksion ring, (bukan retraction ring), hour glass contraction.

4.   Plasenta yang adhesive, sukar lepas karena plasenta yang lebar dan tipis (plasenta yang prematur, immature atau plasenta membranacea)

5.   Vili chorialis yang melekatnya lebih dalam:

a. Plasenta akreta

b. Plasenta increta

c. Plasenta perkreta

6. Kelainan bentuk plasenta sehingga plasenta / sebagian plasenta sukat lepas:

a. plasenta fenestrata

b. Plasenta membranacea

c. Plasenta bilabata, plasenta succenturiota, plasenta spuria

(Subroto, 1987 : 347-348).

2.1.3        Patofisiologi

Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahan tetapi progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi, pada masa retraksi itu lembek namun serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali. Peristiwa retraksi menyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otot-otot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi proses  retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang.

2.1.4        Tanda Dan Gejala

1. Plasenta Akreta Parsial / Separasi

a. Konsistensi uterus kenyal

b. TFU setinggi pusat

c. Bentuk uterus discoid

d. Perdarahan sedang - banyak

e. Tali pusat terjulur sebagian

f. Ostium uteri terbuka

g. Separasi plasenta lepas sebagian

h. Syok sering

2. Plasenta Inkarserata

a. Konsistensi uterus keras

b. TFU 2 jari bawah pusat

c. Bentuk uterus globular

d. Perdarahan sedang

e. Tali pusat terjulur

f. Ostium uteri terbuka

g. Separasi plasenta sudah lepas

h. Syok jarang

3. Plasenta Akreta

a. Konsistensi uterus cukup

b. TFU setinggi pusat

c. Bentuk uterus discoid

d. Perdarahan sedikit / tidak ada

e. Tali pusat tidak terjulur

f. Ostium uteri terbuka

g. Separasi plasenta melekat seluruhnya

h. Syok jarang sekali, kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat.

(Prawirohardjo, S. 2002 : 178)

2.1.5        Komplikasi

Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya:

1.      Perdarahan

Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup.

2.      Infeksi

Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan port d’entre dari tempat perlekatan plasenta.

3.      Dapat terjadi plasenta inkarserata dimana plasenta melekat terus sedangkan kontraksi pada ostium baik hingga yang terjadi.

4.      Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis

5.      Terjadi degenerasi (keganasan) koriokarsinoma

Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasive atau invasive, proses keganasan akan berjalan terus.

Sel ini tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker, yang bisa berubah menjadi kanker.

6.      Syok haemoragik

(Manuaba, IGB. 1998 : 300)

2.1.6        Penanganan

Bila tidak terjadi perdarahan : perbaiki keadaan umum penderita bila perlu misal: infus atau transfusi, pemberian antibiotika, pemberian antipiretika, pemberian ATS. Kemudian dibantu dengan mengosongkan kandung kemih. Lanjutkan memeriksa apakah telah terjadi pemisahan plasenta dengan cara Klein, Kustner atau Strassman.

Bila terjadi perdarahan: lepaskan plasenta secara manual, jika plasenta dengan pengeluaran manual tidak lengkap dapat disusul dengan upaya kuretase.

Bila plasenta tidak dapat dilepaskan dari rahim, misal plasenta increta/percreta, lakukan hysterectomia.

Cara untuk melahirkan plasenta:

a.   Dicoba mengeluarkan plasenta dengan cara normal :

Tangan kanan penolong meregangkan tali pusat sedang tangan yang lain mendorong ringan.

b.   Pengeluaran plasenta secara manual (dengan narkose)

Melahirkan plasenta dengan cara memasukkan tangan penolong kedalam cavum uteri, melepaskan plasenta dari insertio dan mengeluarkanya.

c.   Bila ostium uteri sudah demikian sempitnya, sehingga dengan narkose yang dalam pun tangan tak dapat masuk, maka dapat dilakukan hysterectomia untuk melahirkan plasentanya.

2.2  MANUAL PLASENTA

Manual Plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk  melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi manual plasenta tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.

Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :

1. Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive dan plasenta akreta serta Plasenta inkreta dan plasenta perkreta.
2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3. Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan:

-          Darah penderita terlalu banyak hilang.

-          Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.

-          Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.

4. Manual Plasenta dengan segera dilakukan:

-          Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.

-          Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc

-          Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.

-          Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.

 Manual Plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan terjadi retensio plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta kdapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.

Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.

Prosedur Plasenta Manual

Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat.

Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri.

Langkah klinik

1. Persetujuan Tindakan Manual Plasenta

Persetujuan diberikan setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap dan objektif tentang diagnosis penyakit, upaya penyembuhan, tujuan dan pilihan tindakan yang akan dilakukan.

2. Persiapan Sebelum Tindakan

a.       Pasien

1).    Cairan dan selang infuse sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan.

2).    Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi

3).    Siapkan kain alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

4).    Medikamentosa

a).    Analgetika (Phetidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kg BBT, Tramadol 1-2 mg/kg BB)

b).    Analgesik suppositoria Tramadol hidroklorida 100 mg untuk perawatan nyeri akut berat setelah tindakan.

c).    Sedative (Diazepam 10 mg)

d).   Atropine Sulfas 0,25-0,55 mg/ml

e).    Uteretonika (Oksitosin,Ergometrin, Prostaglandin)

f).     Cairan NaCl 0,9% dan RL

g).    Infuse Set

h).    Larutan Antiseptik (Povidon Iodin 10%)

i).      Oksigen dengan regulator

b.      Penolong

1).    Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca mata : 3 set

2).    Sarung tangan DTT/steril : sebaiknya sarung tangan panjang

3).    Alas kaki (sepatu boot karet) : 3 pasang

c.       Instrument

1).    Kocher: 2, Spuit 5 ml dan jarum suntik no 23G

2).    Mangkok tempat plasenta : 1

3).    Kateter karet dan urine bag : 1

4).    Benang kromk 2/0 : 1 rol

5).    Partus set

3. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan

Sebelum melakukan tindakan sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan handuk bersih lalu pasang sarung tangan DTT/steril.

4. Tindakan Manual Plasenta

Penetrasi Ke Kavum Uteri

a.       Intruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik melalui karet infuse.

b.      Sebelum mengerjakan manual plasenta, penderita disiapkan pada posisi litotomi.

c.       Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.

d.      Lakukan kateterisasi kandung kemih.

·   Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar.

·   Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan.

e.       Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar lantai.

f.       Secara obstetrik masukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah.

g.      Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri.

h.      Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.

i.        Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk).

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.

Melepas Plasenta dari Dinding Uterus

a.       Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah

·   Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas.

·   Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap ke dinding dalam uterus.

·   Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (dinding tangan pada dinding kavun uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan.

b.      Kemudian gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.

Catatan : Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan   penanganan yang sesuai bila terjadi penyuliit.

Mengeluarkan Plasenta

a.       Sementara satu tangan masih berada di kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.

b.      Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan.

c.       Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar (hindari percikan darah).

d.      Letakan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.

e.       Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir.

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.

Jika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu.

Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

5. Dekontaminasi Pasca Tindakan

Alat-alat yang digunakan untuk menolong di dekontaminasi, termasuk sarung tangan yang telah di gunakan penolong ke dalam larutan antiseptic

6. Cuci Tangan Pascatindakan

Mencuci kedua tangan setelah tindakan untuk mencegah infeksi.

7. Perawatan Pascatindakan

a.       Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan.

b.      Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan d dalam kolom yang tersedia.

c.       Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau.

d.      Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan. Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan (Di Rumah Sakit).

SKEMA TATALAKSANA RETENSIO PLASENTA

 

                                                                                                       

BAB III

PENUTUP

3.1  KESIMPULAN

Retensio plasenta adalah placenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir.  

Dari berbagai sumber yang menyebutkan beberapa penyebab dari retensio plasenta, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa penyebab retensio plasenta adalah sebagai berikut:

1.      HIS / usaha kontraksi uterus yang kurang kuat

2.      Perlekatan plasenta pada dinding uterus, dimana semakin dalam plasenta melekat pada dinding uterus maka sebakin besar usaha yang diperlukan untuk mengeluarkannya.

3.      Pimpinan kala III yang salah

4.      Kelainan bentuk plasenta sehingga plasenta sukar lepas

Sedangkan komplikasi dari retensio plasenta adalah perdarahan, Infeksi, dapat terjadi plasenta inkarserata, terjadi polip plasenta, terjadi degenerasi ganas koriokarsinoma, syok neurogenik.

Penanganan dari retensio plasenta:

1. Bila tidak terjadi perdarahan : perbaiki keadaan umum penderita

2.  Bila terjadi perdarahan          : lepaskan plasenta secara manual, jika plasenta dengan pengeluaran manual tidak lengkap dapat disusul dengan upaya kuretase.

3.  Cara untuk melahirkan plasenta:

a. Cara normal

b. Manual Plasenta

c. Hysterectomia

3.2 SARAN

Bidan seharusnya dapat mendeteksi retensio plasenta secara dini agar dapat menghindari komplikasi persalinan yang memperburuk prognosa.

DAFTAR PUSTAKA

Hemoragi, Utomo. Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika. Jakarta. 1998

Manuaba, G. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Prawirohardjo, S. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo